친애하는 동료 및 부모님들께:
제 이름은 Christie del Castillo-Hegyi이며 저는 브라운 대학에서 신생아 두뇌 손상을 연구한 경력이 있는, 이전 NIH 과학자이자, 응급 내과의이며, 자폐증이 있는 4살 자녀를 둔 엄마입니다. 저는 제 아이가 태어난 첫 날 동안 불충분한 모유 수유로 인해 신생아 황달의 피해를 입었기 때문에, 귀하에게 서면을 씁니다. 곧 출산을 앞둔 엄마로서, 저는 제 첫 아이의 모유 수유에 대한 현재 모든 가이드라인을 읽었습니다. 아쉽게도, 다음 가이드라인과 저희 소아과 의사의 조언의 결과로 제 아이는 4일 동안 ICU(중환자실) 케어가 필요한 완전히 우유 섭취없이 지내게 되었습니다. 3살 8개월째 되던 때, 그는 자폐 스펙트럼으로 진단받았습니다. 내과의과 과학자로서, 저는 왜 이런 병이 발생했는지 이해하도록 상호 심사 저널을 찾아봤습니다. 저는 신생아 황달과 자폐 간에 관계를 보여주는 충분한 증거가 있음을 발견했습니다. 제가 이를 제 아들과 귀하에게 위탁되는 많은 아이들에게 적용할 수 있다고 어떻게 믿게 되었는지 귀하에게 설명하고자 합니다.
제 아들은 8파운드 11온스로 태어났으며, 태어난지 3일째 되던 날 1파운드 5온스(출생시 무게의 약 15%)를 잃었습니다. 그 당시, 저희는 눈치채지 못했으며, 몸무게가 빠진 비율에 대해서도 듣지 못했고, 오직 몸무게 손실과 배고픈 아기에게 수유하고자 매일밤을 보냈으며, 저희는 저희 아이의 몸무게 손실의 믿을 수 없는 양이었다는 걸 알아내기에 너무 피곤했었습니다. 저희 소화과 의사는 분유를 수유하거나 태어난지 4 또는 5일째에 나올 수 있는 모유를 기다리거나 둘 중 하나의 옵션이 있다고 저희에게 말했습니다. 또한, 그는 황달이었지만, 그의 빌리루빈은 체크되지 않았습니다. 아기에게 모유 수유에 빨리 성공하길 바라면서, 저희는 다음 날 모유 수유에 실패했으며 그 다음 날 수유 상담가를 방문하여 모유 수유하기 전과 후 그의 몸무게를 재고 아이가 저에게서 어떤 모유도 먹고 있지 않음을 발견했습니다. 제가 유축해 봤을 때, 저는 모유가 나오지 않는다는 걸 알았습니다. 4일 동안 아이가 기아 상태였고 2일 연속으로 밤마다 아이가 고통스럽고 음식을 제대로 섭취하지 못했음을 발견하고 엄청나게 충격을 받았습니다. 저희는 상담 이후 아기에세 분유를 먹였으며 그는 마침내 잘 수 있었습니다. 그가 낮잠에서 깨어났을 때, 그는 무반응이었습니다. 저희는 그 입에 우유를 억지로 먹였으며, 이는 그를 더 놀라게 했고 그는 쓰러졌습니다. 저희는 아기를 소아과 응급실로 데려갔습니다. 그의 빌리루빈은 24로 돌아왔으며 그의 나트륨 수치는 157이며 그의 포도당 수치는 50이었습니다.* 그는 5일동안 ICU에 입웠했었습니다. 저희는 걱정할 아무것도 없다고 생각했었지만, 신생아 뇌 손상 연구를 하고, 약간의 시간으로도 뉴런이 지속된 저혈당과 저혈압에 반응하여 죽을 수 있음을 재확인했습니다. 저는 원컨데 이 사실을 믿지 않았습니다.
3년 8개월에, 언어 발달 지연에 대해 1년 넘게 걱정한 이후, 저희 아들이 자폐 스펙트럼을 진단받았습니다. 저는 그의 황달을 떠올리며 제 스스로 연구를 했습니다. 저는 1994-2004년(n=733,826) 사이에 덴마크에서 태어난 모든 아이들을 포함한 보기드문 진정한 유병율 연구에서, 황달이 있었던 신생아에게 자폐로 발전될 위험이 67% 더 높다는 사실을 발견했습니다. 13가지 케이스 컨트롤 연구의 메타 분석에서, 황달은 자폐 위험을 늘리는 데 43% 더 높은 것으로 연관되었습니다. 자폐로 발전될 위험으로 가장 많이 기록된 것은 여러 황달이 황달없는 아이에 22배 관련되었습니다.이 데이터가 보여주는 것은 자폐와 관련된 황달 뿐만 아니라, 빌리루빈 라이트 치료에 상관없이, 단독으로 진단된 개발은 아이를 위험한 상황에 처하게 할 수 있습니다. 특히 불충분한 모유에 대하여, 황달은 굶주림의 표시이며 현상이 나타났을 때 손상은 이미 발생했을 수 있습니다.
자폐에 대한 위험 요소에서 문헌들을 회고해보면, 유행병으로의 답변은 이 취약한 기간에 발견할 수 있습니다. 신생아 두뇌의 첫 번째 인식 기능은 눈맞춤을 하고, 사교적인 유대감, 생존하는 데 필수적인 기능을 만들어주는 능력입니다. 이러한 기능은 분명히 자폐의 핵심 결여 부분입니다. 저는 자폐가 주생기 동안 저혈당증, 국소 빈혈(탈수증으로 인한 저혈압) 또는 저산소증(낮은 산소)로 인해 두되 손상에 영행을 주었다고 믿고 있습니다. 자폐가 있는 아이들의 두뇌에 여러 항체의 존재는 생리적인 손상을 통해 면역 체계로부터 두뇌를 보호하는 혈액 뇌 장애 쇠약에 의해 설명될 수 있습니다. 문헌에 따른 자폐에 대한 다른 위험 요소는 조산, 낮은 아프가(Apgar) 점수와 같은 태아 저산소혈의 여러 대체, 태아가사, 제왕절개의 필요, 위협적인 유산과 진통 합병증, 자폐의 원인으로써 두뇌 손상을 일으키는 모든 사항을 포함합니다. 저체중아와 같은 불충분한 분만 전후 영양의 상태와 출생후 초기 느린 성장은 자폐와 관련이 있습니다. 많은 연구에서, 고령의 산모, 더 높은 교육 수준과 로스앤젤레스와 샌프란시스코의 더 부유한 거주 지역, 이 두가지 요소들은 완모 수유만을 엄격하게 고수하는 것은 자폐의 위험 요소를 이끌 수 있습니다. 또한, 문헌에 따르면 30세 이상의 산모는 젊은 엄마에 비해 모유를 더 적게 생산하고 있음을 발견했습니다. 비록 제어할 수 없는 많은 자폐의 원인이 있지만, 저는 충분한 모유를 생산할 수 없는 엄마들에게 신생아의 생리학적 필요에 대해 독점적으로 모유만을 먹이도록 요청하여, 일부 신생아에게 저혈당증과 두뇌 손상을 유도할 수 있다고 믿고 있습니다. 제가 생각했던 것이 그에게 최고라고 생각하는 일을 하고 싶었기 때문에, 저는 제 아들이 생후 3일째 되던 날 고통스러워 했지만 저는 이를 무시했었습니다. 서양의 수천 명의 엄마들이 병원에서나 집에서 이러한 순간에 똑같이 할 것입니다. 초유(일부나 그렇지 않을 수도)로 충분하다고 엄마에게 말하고 아기들이 필요로 할 때 아이에게 분유를 먹임으로써 엄마들의 두려워하지 않도록 만들어, 아이의 울음소리에 반응하도록 하는 보호적인 자연 본능에 잠재적으로 불화하고 있습니다.
저는 귀하가 제가 느낀 것과 동일한 위기감을 느끼시길 바랍니다. 저희가 진단을 받은 이래, 저는 신생아 시기에 동일한 스토리의 불충분한 수유를 경험한 소아과 의사, 다른 의사들, 간호사들을 포함한 23명의 다른 엄마들을 알아 왔습니다. 그들 모두는 자폐 스펙트럼이나 여러 언어 발달 지연 있는 자녀가 있습니다. 저는 가능한 한 많은 사람들에게 이 메시지를 알릴 의무가 있다고 느끼고 있습니다. 저는 CDC에 연락했으며 그들은 현재 이 현상에 대해 조사하고 있습니다. (이 서면으로의 링크는 아래 첨부되어 있습니다.) 그러나, 저는 데이터가 이미 거기로 전송되었다고 믿고 있습니다.
저는 현재 일차 진료 의사가 위험하다고 믿고 있다는 걸 알리기 위해 글을 쓰고 있습니다. 저희 아들은 세번째 되던 날, 즉 종종 엄마의 모유가 나온다고 믿는 그 때, 엄청난 체중 손실로 고통을 받았습니다. 얼마나 많은 신생아들이 같은 운명을 경험합니까? 생후 첫 날 독점적으로 모유 수유를 하는 동안, 장기간의 금식으로 인해 체중이 손실된 신생아에게 자폐 위험을 테스트한 과학적인 문헌에 해당 연구는 없습니다. 이전에 수락한 표준인, 생후 10일 내에 10%의 체중 손실의 용인은 신생아의 안전면에서 본 과학적인 데이터가 분명히 아니었음을 지지하고 있습니다.
저는 부모에게 병원에서 모유 수유 전과 후의 독점적으로 모유 수유만하는 아기의 체중을 재도록 병원이 묻는 안전 계획을 지지하고자 합니다. 그리하여, 엄마들이 아기를 돌보는 시기별로 무엇을 제공해야 하는지 알 수 있으며, 더 나아가 건강 관리 제공 업체가 퇴원 이후 가장 감식의 위험이 있는 엄마를 식별할 수 있게 됩니다. 엄마들은 모유를 유축하는 방법에 대해 배워, 모유가 있는지 알 수 있게 됩니다. 게다가, 저는 새로운 가이드라인당 7%의 한계값에서 병리학적인 체중 손실을 감지할 수 있도록 돕기 위해 독점적으로 모유 수유만 하는 모든 엄마들이 집에 아기 체중계를 두는 것을 지지합니다. 독점적으로 모유 수유만 하는 아기들은 엄마들이 섭취하는 음식의 양과 질에 대한 정보가 없는, 병원에서 유일한 부모입니다. 귀하가 보시다시피, 탈수증과 빌리루빈과잉혈의 여러 케이스기 첫 아이를 집으로 데려간 두명의 내과의사에게 발생할 수 있다면, 이는 모든 사람들에게 발생할 수 있는 일입니다. 엄마들의 5% 정도 유방 형성 부전, 분만후출혈 및 기타 요소로 인해, 모유가 불충분하다는 사실을 예측했습니다. 여성의 15%는 신생아에 동일한 결과를 도출할 수 있는 젖생성이 지연되었습니다. 결합해 보면, 이는 독점적으로 모유 수유만 하는 경우, 필요한 적시에 신생아 자녀에게 제공할 모유가 없을 수 있는 여성은 5명 중 1명 꼴입니다. 또한, 저는 소아과 의사와 퇴원 조치 이후 다음날, 특히 젖생성 전에 독점적으로 모유 수유만 하는 아기에 대한 일반적인 빌리루빈과 포도당 체크를 지지합니다. 저는 첫 번째 팔로업 진료가 생후 1주일인 엄마를 알고 있습니다. 이 엄마의 아이 역시 황달로 ICU에 입원했으며 지금 여러 자폐를 진단받았습니다. 또한, 믿을 수 있는 황달 초기의 신호로써 가슴 위 황달을 가르키는 것은 구식이며 문헌에 잘못되었음을 증명하며, 빌리루빈 수치를 확인하도록 하는 결정은 황달 수치를 기반으로 하지 말아야 합니다.
저는 엄마들에게 그 자녀들이 불충분한 모뉴 수유 섭취로 인해 탈수증, 영양 불균형 및 황달이 될 수 있는 가능성을 알려야 한다는 데 지지합니다. 이 징후는 모유 수유한 이후 자지 않거나 반복적으로 울며 다시 붙잡는 아기이며, 가장 중요한 점으로, 유축 시 모유가 잘 나오지 않는 가슴이나 수유 후에 체중이 늘지 않은 아기입니다. 엄마들은 아기의 필요를 위해 충분한 초유를 한결같이 생산할 수 있으며, 의사와 수유 상담가가 모유가 충분하고 분유를 주지 않아도 된다고 말하면, 질문없이 필요에 따라 몇 주 동안 낮과 밤에 아기들을 먹이도록 모유 수유 매뉴얼로 배웠습니다. 그러나, 일상의 문제에서 목격한 대로, 모유 수유한 황달은 흔한 경우이며 엄마들은 아기가 필요한 만큼 충분한 모유를 한결같이 생산하지 못합니다. 엄마들이 아기들이 불충분한 모유를 섭취하고 있는지 모르므로, 아기들은 매일 무기력하고 탈수증을 겪고 있음을 ICU에 의해 인정되었습니다. 엄마들은 아기들에게 무엇을 먹여야 하는지 알 자격이 있습니다.
또한, 저는 무기력해지기 전에 더 자유로운 보충제 사용을 지지합니다. 현재 체중 손실 가이드라인을 지원하는 유일한 데이터는 보충제가 모유 수유 기간을 줄일 수 있지만, 신생아 발달에서 해당 효과는 연구되지 않았다는 데이터입니다. 이 연구에서, 저희는 태야 양을 조사하고, 30분의 뇌빈혈(순환과 영양 손실)이 전반적인 두뇌 세포 죽음의 원인이 되었습니다. 프린스턴 대학교의 자폐 연구 그룹 수장인, Sam Wang 박사는 허혈성 소뇌 두뇌 손상이 기본적 위험 보다 36배 자폐 위험을 부여한다는 점을 조산한 아기들에게서 발견했습니다. 저는 이 손상이 일부 신생아에게 불충분한 모유 수유와 지속적인 저혈당증이나 저혈압증(저혈압)을 경험으로 인해, 생후 첫 날에 발생하고 있다고 믿고 있습니다. 충분한 모유가 없는 엄마들은 병원에 내원하고, 모유 수유하도록 집으로 돌려보내지고, 그들의 아이들이 부주위로 기아상태로 되고 있습니다. 그런 엄마들의 아기들의 섭취는 모니터링되지 않으며, 따라서 글루코스화됩니다. 배고픈 아기의 울음소리를 본능적으로 아는 조부모님의 학습된 지혜는 신참 부모에게 소리를 가르칠 수 없는 육아책과 모유 수유 매뉴얼에 의해 대체됩니다. 전 세계의 비서양 문화를 관찰한 경우, 아기들은 수유전 영양이나 엄마의 초유가 충분하지 않은 경우 유모를 통해 우유가 제공됩니다. 왜냐하면, 본능적으로 하나의 종으로서 배고픈 아기에 반응하여 신생아를 보호하기 때문입니다. 수천년의 진화로 엄마들은 그들의 아이들에게 필요한 것에 반응하도록 연결되어 있으며, 아기들이 충분하지 않은 경우 충분하게 얻도록 엄마들에게 말함으로써 생물학적으로 보호하려는 본능과 함께 잠재적으로 간섭하고 있습니다.
저는 너무 자유로운 보충 분유의 사용은 모우 수유의 성공과 타협할 수 있음을 인지하고 있습니다. 그러나, 신생아의 생리적 필요를 위해 제공되면서, 모유 수유를 홍보하는 방법들이 있습니다. 우유 생산을 촉진하는 주요 요소는 모유와 우유 제거의 시기입니다. 아기가 보충제를 먹고 있는지는 우유가 어디에서 오는지와 직접적인 연결고리가 없습니다. 충분한 모유가 없는 엄마들을 위해, 매 2-3시간마다 20-30분 동안 아기에게 젖을 물리는 경우, 유축하여 모유가 완전히 다 나왔는지 확인한 다음, 아기에게 잘 제조된 보충제 분유를 먹이면, 모유를 생산하도록 충분히 젖을 자극받게 됩니다. 요약하자면, 저는 다음 환자의 안전 개입 방침을 실시하기 위해 전체로써, 소아과 의사와 의료 커뮤니티에 강력하게 권장 사항을 게시할 것은 고려하길 희망합니다.
1) 초유가 나오도록 하기 위해 확인할 수동 표현에 대한 지침 동영상 또한, 엄마들은 모유를 섭취하는 목넘김 소리를 듣도록 지시를 받게 됩니다.
2) 모유 수유 전과 후의 체중으로 모유를 먹고 있는지 확인하고 신생아가 모유를 덜 섭취할 위험으로부터 식별할 수 있습니다.
3) 분만 시 7%의 체중 손실 한계값의 계산하고 방에 게시하여 엄마들이 보충제가 필요하게 되는 때를 알 수 있습니다. 가장 중요한 임상 데이터로, 독점적인 모유 수유 엄마들은 아기의 체중 손실 비율을 알아야 합니다.
4) 보편적인 알리는 동의를 제공하고, 아기 체중계로 집에서 잰 체중이 한계점 이하로 내려간 경우, 지연되고 실패한 젖생성으로 인해, 감식과 황달의 가능성의 카운셀링하고 자녀에게 보충하도록 엄마가 허가 제공을 통합니다. 엄마들은 지속적으로 젖을 물리고, 젖을 뗀 이후에도 울며, 잠을 자지 않는 경우를 포함한 신생아의 괴로움 징후를 알아야 합니다. 대부분의 경우, 엄마들은 아기들이 모유를 섭취하고 있는지 확인하기 위해, 손으로 짜거나 유축하여 모유양을 확인하도록 조언을 받게 됩니다. 조금의 모유만 나오는 경우, 엄마들은 이런 경우 기술의 효율성과 우유 섭취를 평가하도록 소아과 의사와 수유 상담가와 다음날 상담하여 주사기로 분유를 주도록 허가를 받아야 합니다.
5) 체중 손실이 있거나 황달 수치가 있는 독점적으로 모유 수유만 받고 있는 신생아를 위해 균일한 일일 빌리루빈(보통 총 빌리루빈 >14)과 포도당(정상 포도당 <45)을 체크합니다. 이러한 값 모두는 두뇌 손상을 일으킬 수 있는 생리학을 감지할 중요한 사항입니다.
6) 젖생성과 지속적인 모유가 엄마에게서 아기로 연결된 관계에 잘 설립될 때까지, 병원과 집에서 하루에 두 번 체중을 확인합니다. 이러한 사항은 엄마의 모유가 나오지 않을 경우, 퇴원한 이후에 기대된 체중 손실을 예측하도록 퇴원 전에 계획할 수 있습니다. 엄마는 집에서 체중을 확인할 수 있으며 아기가 체중 손실 한계값에 도달한 경우 분유를 먹일 수 있습니다.
7) 육아후에만 보충제에 세부적인 지침으로, 모유 생성을 위해 필요한 격려는 계속합니다.
8) 모유 수유 안전 체크리스트로 엄마의 관리 하에서의 의료 오류와 독점적으로 모유만 수유되는 신생아를 감소시킵니다.
마법적인 사고에 대한 시간이 끝났습니다. 부모들은 자폐를 방지하기 위해 음식 보충물, MSG없는 음식 및 백신 접종 거부에서 기적을 찾고 있습니다. 대부분의 모유 수유 관련 책자는 "귀하의 아기가 필요한 양을 충족할 충분한 양의 초유는 항상 있습니다."라고 제안합니다. 제 아들의 경우에 따라 하루에, 저는 매2-3시간 간격으로 20-30분 동안 유축했으며 한 세션당 초유의 0.5-1cc를 유축했습니다. 책자에서 뭐라고 말하든지에 상관없이, 이 영양 분량은 심지어 하루동안의 신생아의 생명과 양립할 수 없습니다. 해당 전문가들이 한가하게 앉아 이런 알려진 원인을 방지하기 위해 할 수 있는 모든 것을 하는 것 대신에 무엇을 해야 할지 저희에게 말하는 알려진 원인을 무시하는 동안, 저희는 자폐의 새롭고 신비로운 원인을 찾는 데 대단한 리소스를 사용하고 있습니다.
모든 의사와 부모님들에게, 제 메시지는 간단합니다. 귀하의 아기에게 먹이십시오. 모유가 생성되기 전의 날들을 포함한 모든 시간에 생리적인 필요 사항을 아기에게 제공하십시오. 신생아가 무엇이 필요한지 알고 있는 유일한 사람은 해당 신생아입니다. 엄마가 무엇을 생산하고 있는지 알 수 있는 유일한 사람은 엄마입니다(손으로 젖을 짜거나, 유축하고 체중을 잼으로써). 신생아의 우연한 기아 상태는 모든 정의에 의한 비극입니다. 저희는 영양학적인 필수 요건 미만을 받는 신생아를 허용하고 아이들을 위해 최선을 다하고 있는 부모님에게 말하고 있습니다. 두뇌 손상이 지속된 저혈당의 몇 분 이내에 발생한 경우, 하루 무게는 불충분한 것니다. 신생아가 실제로 모든 사용 가능한 수단으로 섭취되도록 확실히 해야 합니다. 마지막으로, 독점적인 모유 수유 대 분유 수유 아기의 신생아 체중 손실이 자폐, 언어 발달 지연 및 기타 개발 지연과 연결된 경우를 살펴보도록 반드시 조사되어야 합니다. 저는 이 데이터를 동료, 친구들 그리고 가족들에게 알리도록 저와 합류하고 귀하의 실습에 변경을 주기를 희망합니다. 귀하가 원하는 사람들과 이 서면을 자유롭게 공유하시기 바랍니다.
감사합니다.
Christie del Castillo-Hegyi, M.D.
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